JHM Cohen 11 9 19

et Chronique sur RCF le 13 Septembre: https://rcf.fr/embed/2175398

 

Le plan « urgences » d’Agnès Buzyn procède de bonnes intentions et d’un diagnostic souvent juste. Mais malheureusement nombre des thérapeutiques proposées se rangent pour la plupart dans la catégorie « service médical rendu insuffisant », ou contre-productives avec « effets indésirables sérieux » pour d’autres . Et même parfois « Thérapeutiques compassionnelles » en renonçant à tenter de guérir.

Il y a aussi des maladies honteuses dont on n’ose parler.

Certaines mesures en revanche peuvent conduire à des progrès réels. Comme souvent ce sont les moins commentées, nous commencerons pas elles :

Des progrès :

La généralisation des moyens de télé-liaison vidéo et télémédecine devrait, si elle est bien universelle, permettre des meilleurs appuis d’avis spécialisés aux services d’urgence et aux services d’hospitalisation comme aux généralistes, s’ils s’en servent. Un bon test sera de voir quand le SAU du CHU de Reims n’aura plus besoin de transmettre des ECG au cardiologue de garde par ….FAX !!!!

La hiérarchisation centralisée des services d’urgence devrait permettre à la fois de laisser dans les accueils décentralisés des patients qu’il est inutile d’empiler au CHU de référence, de préserver dans ces derniers les filières spécialisées par exemple urgences avc, cardiaques, ischémies des MI, chirurgies urgentes dont neuro chir etc. et d’y faire accéder les malades plus vite. J’ai le souvenir il n’y a pas si longtemps d’un décès dans une petite ville par hématome extra-dural pas opéré à temps d’une personnalité prise en charge pourtant sans délai par le samu du coin.

Remettre en place des filières d’accès direct pour les malades connus d’un service, comme pour les personnes âgées est une très bonne mesure que j’avais préconisée en parlant de renverser le grand entonnoir centralisé. Pour les services spécialisés disposant d’une garde, cela devrait fonctionner vite. Pour les autres, s’il n’y a pas de mise en place et financement d’astreintes, cela va vite coincer au-delà de 18h.

Service Médical rendu insuffisant :

La création d’un Service Accès aux Soins national à numéro unique.

On peut remarquer à leur encombrement que les malades trouvent en fait sans grande difficulté les service d’accueil des urgences !

Agnès B a parlé de faire cesser la guerre de tranchées entre la médecine de ville et les services d’urgence. Je crains qu’il ne s’agisse plus d’une partie de ballon prisonnier où elle se situe au milieu et ne s’épuise à courir entre eux, faute de pouvoir politiquement confisquer le ballon et faire finir ainsi le jeu. Le Président ne veut pas recourir à des mesures autoritaires, vis-à-vis de la médecine libérale, qu’il croit à tort impopulaires

Faute d’avoir le droit de restructurer, fusionner et coordonner les différents centres de pouvoir et de décision concernés, P Pelloux voit le Service d’Accès aux Soins comme une couche supplémentaire du mille feuilles organisationnel. A qui est pourtant destinée la moitié de l’enveloppe du plan.

Effets indésirables sérieux :

La lutte contre l’interim réduite à la diabolisation des intérimaires. Habiller pour l’hiver les intérimaires en parlant de mercenaires médicaux, revient à oublier que les mercenaires sont payés pour tuer et que les intérimaires au contraire contribuent aux soins !

Quand plus d’un quart des postes titulaires ne sont pas pourvus, c’est confondre causes et conséquences. Les intérimaires sont des travailleurs qui vendent banalement leur force de travail au prix du marché. Si les postes titulaires étaient payés convenablement une bonne part de l’interim disparaîtrait instantanément. Un exemple, les gardes sont payées du simple au double, selon que le praticien hospitalier est spécialiste, ancien chef de clinique, professeur, son ancienneté etc. Les intérimaires sont payés comme par hasard autour du tarif des catégories les plus huppées. Il suffirait d’aligner vers le haut en faisant disparaître la grille. Au delà des ajustements financiers, les intérimaires vont perdurer dans les hôpitaux de la campagne profonde. Sauf à vouloir faire disparaître ces hôpitaux et le maillage territorial sanitaire qui est au contraire à préserver voire reconstituer, y liquider l’intérim revient à tuer ces structures.

Le risque le plus grave d’effets indésirables sérieux est la démission vers la démédicalisation. Faute de médecins disent ses partisans. Un chasseur de médecins plutôt qu’un chasseur de lit trouverait pourtant dans la plaine bien plus de gibier dans de nombreux postes improductifs ou de sous-spécialités discutables…. l’infirmier de tri avant tout examen médical va par les « pratiques avancées » pouvoir prescrire des examens, recoudre des plaies, et bientôt même prescrire des médicaments. Aboutissant à une médecine sans médecins qui ressuscitera les barbiers du moyen-âge ou les officiers de Santé du XIX éme siècle. On transposera ici un paysage connu dans les pays en développement : l’infirmier patron du dispensaire qui y soigne à sa façon.

Mon propos ne veut pas dire qu’il ne faut pas revaloriser y compris financièrement les fonctions infirmières spécialisées, y compris aux urgences, à l’instar des ibode de blocs, des infirmières de dialyse, etc. Mais les transformer en médecins au rabais est une pente très dangereuse vers des urgences à deux standings, celles du privé restant confiées à de vrais médecins, tout simplement parce qu’ils y seront payés convenablement.

Thérapeutiques compassionnelles :

Le « bed manager » ou en français chasseur de lits vides, même avec le flair du renard repérant un rongeur sous un mètre de neige, n’en trouvera pas quand il n’y en a pas. La fonction existe déjà presque partout. Mais on n’a trouvé nulle part à recruter de magiciens capables de sortir ces lits d’un chapeau par un coup de baguette magique. De plus les « impôts lits » avec « hospitalisation inadaptée » désorganisent gravement les services spécialisés et peuvent conduire à des soins de mauvaise qualité qui pourraient aussi figurer en « effets indésirables sérieux ». Le problème de l’aval des urgences ne peut être réglé qu’en cessant les fermetures de lits en les transférant vers des services de médecine polyvalente. Les fuites pré-annonces officielles allaient dans ce sens. Mais l’arbitrage financier semble avoir été perdu.

On pourrait croire que contrairement à l’amont, l’aval est du seul pouvoir du ministre. Ce serait oublier non seulement Bercy, mais tous les lobbies attachés à la liquidation ou la lyophilisation des hôpitaux publics pour en ouvrir d’autres….

Il faut rétablir ou créer des lits d’aval. Et en terme local à Reims, il est urgent de stopper avant qu’il ne sorte de terre puis de réorienter le projet de nouvel hôpital qui prévoit de larges fermetures de lits et qui doit être en partie financé par les réductions de personnel correspondantes.

La formule finale du dernier point du plan : «Fluidifier l’aval des urgences grâce à l’engagement de tous en faveur de l’accueil des hospitalisations non programmées », est l’archétype des bonnes paroles et pieux mensonges prodigués autrefois aux malades condamnés.

«Renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé ». Comme « Donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences. » ne peuvent dépasser les déclarations de bonnes intentions : comment fournir ces outils de plateau technique, infirmières et administratifs à la médecine de ville ? Sauf à l’intégrer en milieu hospitalier ce qui nécessiterait des mesures autoritaires et des financements qui semblent hélas l’un comme l’autre hors de saison.

Les maladies honteuses :

  La dégradation de la productivité de l’équipe soignante par des rigidités organisationnelles inutiles, un empilement d’étages administratifs de l’échelle de la tour de Babel sautent aux yeux de tout gestionnaire industriel ou commercial quand on lui présente le système en détail. l’autonomie décentralisée, responsabilisant chaque acteur est bien moindre à l’hôpital que dans un hypermarché !

   La déshumanisation des soins d’une médecine à la chaîne des Temps Modernes Hospitaliers, est une tentation de ceux qui rêvent d’hôpitaux comme les plateaux de trains électriques des fanatiques du rail, où tout est prévu et se produit à l’heure, où les trains se croisent sans collisions, où les passages à niveau ne sont jamais forcés, et dont les malades et leur famille sont de fait exclus comme gêneurs avec leurs préoccupations individuelles et individualistes qui font perdre du temps à la Conveyor Belt Medicine. Ceux là rêvent d’une médecine mécanique tenant du numéro de music-hall de fanfares militaires dont les exécutants se séparent, se mêlent et s’entrecroisent comme des automates du 18 éme siècle. Toutes ces mécaniques sont infiniment fragiles et s’effondrent au moindre décalage conduisant à la collision. Un mode d’organisation pluri centrique ou d’activités parallèles, évitant les goulots d’étranglement et les points nodaux uniques et incontournable doit être privilégié pour tenir compte des alea de la vraie vie. Et en prendre en charge les patients comme individus.

  La viscosité administrative semble d’ailleurs croître avec la taille de l’établissement, ce qui encourage à lutter contre l’illusion centralisatrice vers de très grosses structures qui s’effondrent sous leur propre poids, par manque de souplesse au moindre imprévu.

   L’informatique devrait permettre comme presque partout des gains de productivité. La médiocrité de nombre de logiciels hospitalier conduit au contraire à en faire perdre, voire à manger dans le meilleur des cas un bon quart du temps des soignants, représentant un gâchis de compétences spécialisées, employées à cliquer en long en large et en travers au lieu de soigner.

Il y a là un gisement d’ETP à récupérer en faisant appel à des sociétés d’informatique hors du sérail, spécialisées dans les interfaces homme/machine.