JHM COHEN 17/3/20

Les prédictions d’ampleur et de mortalité de l’épidémie de Covid19 en France s’étalent  de 3300 à 800 000 morts. Comment expliquer de telles divergences en dehors du fait qu’il est toujours difficile de prédire l’avenir, surtout à l’avance?

Les partisans des chiffres élevés  ( 300 000 à 800 000 morts ) considèrent la mortalité rapportée aux cas détectés à Wuhan. Puis ils estiment la fraction de la population française qui devrait finir par être contaminée et font une règle de trois. Parmi eux William Dab ancien DGS.

Les partisans de chiffres bas ( 3500 à 30 000 ), considèrent la mortalité globale due au Covid-19 à Wuhan ou dans le Hubei en divisant la mortalité totale par la population, puis font aussi une règle de trois en multipliant la mortalité par million d’habitants par la population française. Quand ce sont les données de la province du Hubei qui sont choisies, le calcul est simple puisque sa population correspond à la notre. Tandis que l’agglomération de Wuhan correspond à l’Ile de France. Parmi eux F Bricaire infectiologue tout aussi reconnu.

Il y a en fait des difficultés dans l’appréciation du nombre de cas. Ce qui rend à mon sens peu fiables les estimations qui utilisent, plus ou moins corrigé, le nombre patients enregistré à Wuhan.

Le diagnostic n’a été basé ou confirmé par un test nasal du Covid-19 à Wuhan que dans les cas hospitalisés. De nombreux cas bénins y échappant.  Comme tout l’iceberg des sujets asymptomatiques. En pleine épidémie et manque de tests, aucune étude de prévalence dans la population générale n’a été réalisée. Qui de plus aurait dû être séquentielle à plusieurs stades  de l’épidémie pour apporter des éléments comme le seuil de l’immunité de cohorte ( Herd Immunity ) barrière de la transmission du virus.

Enfin, il n’existe pour l’instant aucun test sérologique pour des études rétrospectives.

 Pour ajouter à l’incertitude, la mortalité varie considérablement selon l’âge des patients et leurs maladies ( leur comorbidité en langage savant).

A la recherche du correctif italien

Quand la mortalité varie de 0.1% à presque 20% des hospitalisés selon la tranche d’âge, il suffit de peu de chose pour doubler  ou tripler la mortalité. La situation à suivre attentivement est celle de la Lombardie. en avance sur nous d’une bonne dizaine de jours.  Dès que le plateau de l’épidémie y sera atteint, peut être donc dès cette semaine ou au plus tard la suivante si la cinétique est celle de Wuhan, il sera possible de corriger les données du Hubei par celle de la Lombardie. On peut déjà prédire que la mortalité « normalisée » ( par million d’habitants ) en Lombardie sera au delà de 2 fois celle de Wuhan, chiffre atteint aujourd’hui à 90/million habitants. L’Italie présente en effet le plus grand nombre de personnes âgées en Europe, 28% de sa population ayant plus de 60 ans. La mortalité y suit d’assez près la même répartition qu’au Hubei. Le virus n’est donc pas plus agressif en Italie, mais il y rencontre un plus grand nombre de victimes potentielles. Et la hauteur du pic italien sera une prédiction fiable que ce qui nous attend. L’évolution favorable de l’épidémie dans le bourg de Codogno où elle est apparue en Italie est une donnée tout à fait favorable qui élimine déjà les prédictions les plus pessimistes. Il faut attendre toute la Lombardie, comme les soirs d’élections pour avoir des résultats définitifs, mais l’estimation la plus probable se situe  entre 2 et 10 fois la mortalité de Wuhan avec un pivot à 10 000 morts dans notre pays.

 Criblage, quarantaine, et tests: penser déjà à l’an prochain !

Les pays qui ont réussi à endiguer l’épidémie à son début, l’on fait pas un criblage soigneux des arrivants, des quarantaines rigoureuses et un testing abondant des sujets contact. Il n’est pas certain que le virus survive à l’épidémie actuelle et s’implante dans notre espèce. Mais sa dynamique rend plausible qu’il devienne notre cinquième coronavirus, ressortant de sa boite quand une population susceptible et une météo favorable lui en donnent l’occasion. Nous pourrons sans doute nous en débarrasser par un vaccin. Mais auparavant l’an prochain nous avons de bonnes chances de rejouer la partie de chasse au virus à son arrivée sur notre territoire. Il faudra pour cela généraliser le test dans tous les labos capables de réaliser des PCR et non plus le réserver à des laboratoires de virologie estampillés.

Après le succès coréen, la mise en place en Israël d’un dépistage large et d’un criblage des sujets contacts par un repérage et des enquêtes policières utilisant les technologies digitales, associé à un confinement général assez strict et la mise à l’écart de tous les sujets testés positifs,  est à suivre pour en apprécier l’efficacité ou l’échec. Notre pays a lui  en phase pré-épidémique abandonné le testing plutôt que de le renforcer, faute d’être capable de réaliser un testing large avec des mesures d’exclusion. Il y aura là des responsabilités à examiner dans le bilan de l’épidémie.

Le traitement par les dérivés de la quinine. la 4 amino quinoléine « Plaquenil »

Le bureau de santé national chinois a recommandé un traitement systématique par l’hydroxychloroquine. Sur la base d’un essai sur une centaine de patients dont les données détaillées n’ont pas été publiées. La plupart des pays occidentaux n’a pas suivi. En craignant quelques effets secondaires. On peut remarquer que les antiviraux anti VIH passés en essais cliniques en Occident n’en sont pas dépourvus.  Un essai clinique français  à Marseille confirme l’efficacité de l’hydroxychloroquine sur la réduction du portage viral. Le ministre de la Santé annonce de nouveaux essais avant d’ouvrir cette prescription. Ce qui va prendre un mois et ne peut être une réponse en période d’épidémie où il faut savoir évaluer des risques à prendre.

La Corée du sud a suivi la Chine et prescrit systématiquement l’hydroxychloroquine.  On peut même se demander si ses excellents résultats ne sont pas dus en  partie à ce traitement. 

Le dispositif mis en place depuis hier en Israël serait le plus adapté à juger vite de l’efficacité de terrain de ce médicament, si le choix y est fait de le prescrire. Ce qui n’est pas le cas pour l’instant. A suivre….

 

Population immune, population susceptible et confinement

Le virus ne survit pas chez un individu plus de 3 semaines. Si l’individu n’a contaminé personne d’autre durant cette période, et se débarrasse du virus, le virus est mort. Le confinement réduit les contacts humains donc les chances de transmission. On exprime celles ci par un coefficient R qui est le nombre moyen de contaminés par cas index. Dans la rougeole ce coefficient est très élevé 15 au moins. La grippe est entre 1.5 et 2.5 selon les années et le covid semble autour de 2 à 2.5.

Pour qu’un virus avec un coefficient de 15 ne circule plus, il faut au moins qu’au moins 95% de la population soit immune. Pour 1.5 c’est autour de 15-20%, pour le Covid-19 autour de 33%. Le confinement déplace ce coefficient en réduisant les contacts donc les occasions pour le virus.

Il y a en fait deux niveaux de barrière: celui qu’on vient de voir qui stoppe une épidémie et celui qui éradique l’agent infectieux en supprimant jusqu’aux cas sporadiques. Pour le covid il faut sans doute les 2/3 de la population pour éradiquer, ce qui ne peut s’obtenir hors vaccin qu’en 2 ou 3 ans et plusieurs vagues épidémiques.

Le choix anglais à l’opposé du reste du monde, de laisser filer, en se contentant d’isoler les personnes âgées et de soigner les malades, vise à immuniser au plus vite la population. Pour  briser les épidémies récurrentes de l’automne et de l’an prochain. Si l’on peut être penser que le pic sera plus étroit au Royaume Uni mais plus haut qu’ailleurs, il est présomptueux de penser que l’immunité de groupe induite pourra briser toute re circulation ou réintroduction du virus l’an prochain

Auparavant, le confinement peut être efficace pour « tuer la bête » en début d’épidémie, pour la ralentir en phase sporadique, pour aplanir le pic et l’étaler pour le rendre plus facile à gérer en début de phase épidémique. Mais ensuite, il devient de moins en moins efficace. Il faut imaginer une population de mille personnes dans un hall de gare. 2 ou 3 contaminants vont y diffuser le virus selon son pouvoir R. Si on fragmente cette population en 10 groupes de 100 personnes, les 2 ou 3 contaminants se retrouvent dans < 3 groupes et 7 sont indemnes ce qui ralentit la diffusion. S’il y a non plus 2 à 3 contaminants pour mille, mais 2%, toutes les cellules de 100 sont contaminées et le confinement réalisé ne ralentit plus rien.

En France, le confinement peut encore être efficace dans les zones où le pic épidémique ( « phase 3 » ) n’a pas débuté. Dans les zones « en pointe », il aurait fallu le déclencher au moins 8 jours plus tôt.