JHM COHEN 29/03/2020

Le début de la guerre contre le coronavirus covid-19 nous a vu perdre plusieurs escarmouches et même des  batailles initiales, par impréparation et manque de réactivité principalement. Mais nous avons eu quelques succès et les batailles décisives restent à venir.

Deux échecs sont notoires: les pénuries de masques et consommables ainsi que de tests. Nous avons dû retraiter  avec deux handicaps induits à moyen terme: i) une forte contamination précoce du personnel de santé qui va peser quand nous en serons à la guerre d’usure dans 2 ou 3 semaines. ii) un manque de test qui a rendu irréalisable un écrémage des sujets contacts autour des cas index et nous a conduit à la phase pré-épidémique sans action de retardement sérieuse. Nous avons là aussi un handicap pour l’avenir lorsque ce type d’action va redevenir cruciale contre les rebonds puis seconde vague: nous n’avons pas appris à le faire et les outils en font encore défaut alors qu’il faudrait être prêts dans un mois.

D’autres carences structurelles vont peser sur les futures batailles.

Les bandes molletières et le nettoyage par chiffonettes….

Les tenues archaïques de nos soignants comparées à ce qui se fait ailleurs. ( galerie d’illustrations plus bas ) ne protègent pas aussi bien que ce qu’on voit en service ailleurs. L’absence de nettoyage permanent par aérosol ou à défaut pulvérisation dans les établissements de soins en fait des nids à virus pour transmission de contact.

Les points d’accueil et de tri généralement hospitaliers fonctionnent courageusement et efficacement malgré un matériel déplorable. On peut se demander à voir les tenues NBC russes déployées où sont les nôtres ?!! Dans un bunker de la Défense ou disparues avec les casernes désaffectées ?

Les vaccins

Aucune campagne de vaccination des personnes âgées contre le pneumocoque et l’hémophilus influenza n’a été organisée. Ces germes sont pourtant connus comme des surinfections bactériennes fortement délétères des pneumopathies virales…. les enfants d’âge scolaire sont maintenant vaccinés mais pas les populations vulnérables au Covid, au contraire du Japon par exemple, qui a la population âgée la plus importante quasi-totalement vaccinée. La réactivité spontanée des médecins de ville n’a pas été négligeable car ces vaccins sont quand même en rupture de stocks un peu partout en France.

Les transports inter régionaux et les covid express

Il était prévisible dès la montée épidémique de Mulhouse que l’épidémie en France serait largement désynchronisée et qu’il fallait prévoir des transferts de patients d’une région sur l’autre à large échelle. Après un démarrage tardif et des opérations symboliques comme l’A330 à 6 places, des trains et bus se mettent en place, pour des transferts par plusieurs dizaines. La prochaine bataille en Île de France impliquera de passer encore un cap d’échelle en assumant de déplacer plusieurs centaines de patients de réanimation en 2 ou 3 jours.

Un succès: la multiplication des lits de soins intensifs

L’adaptation de notre système hospitalier, l’expansion des capacités de soins intensifs, l’intégration du potentiel de l’hospitalisation privée se sont globalement bien passé. Certes le sommet du pic n’est pas encore là dans les zones les plus peuplées, trop de personnels ont été mis d’emblée en première ligne sans prévoir leur relève. Mais globalement, nous tenons le premier choc.  Ce succès n’est pas définitif et l’appareil hospitalier peut encore craquer sous le nombre. D’où l’importance des transferts. Et d’assurer la logistique malgré les mauvaises habitudes prises de flux tendu sous dimensionné depuis des années pour faire des économies par étranglement…

La prise en charge hors hôpital

Aucun réseau de tests avancés et tri d’amont en ville, ( qui aurait pu utiliser les bureaux de vote sans leur urnes !! ), n’a été organisé centralement. Mais là aussi les médecins généralistes se sont organisés dans de nombreux endroits pour les improviser et surtout pour décharger les centres hospitaliers des patients non covid, « urgences banales » qui saturent ordinairement les services d’urgence. Leur débit a baissé de 80% !!!

O2 et Ventilation non Invasive ( VNI ) et les soins à domicile

Nous avons déjà dans la pratique autant voire plus de malades à domicile qu’hospitalisés. Du point de vue de la contagion, c’est une brèche béante dans le confinement. Et une grosse différence avec l’épidémie chinoise ou l’envoyée du comité central est venue dire aux responsables de Wuhan d’aller les chercher un à un, par la force au besoin, pour les envoyer vers des centres hospitaliers « légers ». Mais n’ayant pas de structures équivalentes, nous n’avons plus le choix.

En revanche, en terme de soins, la situation fut identique à Bergame, à une grosse différence près: nous n’avons pas étendu ni même mobilisé notre potentiel de soins respiratoires à domicile, tout à fait capable et habitué à distribuer des extracteurs d’O2, des ventilations non invasives aux insuffisants respiratoires chroniques, pour peu que les médecins généralistes s’y impliquent pour surveiller l’oxymètrie. Cette phase de soins est essentielle pour les résultats finaux, évitant le glissement des patients non guéris au bout de 8-10 jours vers des soins intensifs dont ils reviennent rarement. 

Le dépistage des résurgences et le blocage des rebonds en fin de confinement.

L’épidémie ne devrait pas suivre les belles courbes d’un pic unique que simulent les épidémiologistes mais la vraie vie de 1918-1919 ( cf sujet précédent ). Avec des rebonds et une seconde vague au moins. Mais contrairement à l’époque nous avons des outils diagnostiques et nous pouvons prendre des mesures ciblées. Nous avons besoin bien sûr de tester et re-tester sans arrêt largement pour mettre à l’écart les sujets porteurs et écraser les résurgences, à l’aide des technologies modernes de tracking comme des bons vieux barrages de bouclage d’un quartier ou d’une ville.

Mais nous avons aussi besoin de pouvoir savoir qui a été infecté par les anticorps qu’il présente, afin de lui permettre de reprendre le travail et de redémarrer l’activité économique.

Le retour du problème des tests

Nous allons être confronté à de nouveaux problèmes de tests. Pas seulement quantitatifs mais de principes de tests et de types de tests.

Les tests anticorps vont devenir essentiels, à condition de ne pas avoir plus de 2% de faux positifs. Les tests disponibles ont autour de 10% de faux positifs, c’est à dire potentiellement  de sujets pouvant se croire positif et donc protégés alors qu’ils sont vulnérables. C’est inutilisable. De plus les tests ne doivent pas croiser avec les anticorps issus d’immunisations par d’autres coronavirus, dont ceux de 15% des rhumes banaux. Techniquement, je prédis, puisque c’est finalement mon métier d’autrefois,  que plutôt que d’utiliser de courts peptides d’épitopes  présumés spécifiques, mais généralement de faible sensibilité, ce sont des tests de déviation d’anticorps monoclonaux les reconnaissant sur virus entiers ou au moins enveloppe qui assureront cette spécificité étroite nécessaire. Malheureusement, aucun de ces tests n’existe pour l’instant. Il faut sans doute 2 mois de travail acharné pour les développer. Restera ensuite leur industrialisation.

Pour la détection virale, la biologie moléculaire devrait rester dominante, sauf en test minute. La seconde génération de tests de biologie moléculaire devrait raccourcir la détection à la demi-heure. Mais en test véritablement minute, c’est la détection d’antigènes qui devrait s’imposer. En présentation unitaire pour tests de terrain (Point of Care ) en anglais. Les tests de biologie moléculaire de seconde génération tourneront sur de petits ou très gros automates, jusqu’aux tests de troisième génération réalisables par dizaines de milliers sur l’équivalent d’une ancienne pièce de monnaie. Puis en 4éme génération, la séquence complète du virus de chaque individu sera réalisée en guise de détection, assurant aussi le traçage épidémiologique des virus et des chaînes de contamination.

La fin de l’histoire

Enfin tout cela deviendra un mauvais souvenir vite oublié quand un vaccin éradiquera les coronavirus. On peut espérer un vaccin à l’été 2021 et l’éradication des coronavirus dans notre espèce dans les deux années suivantes.

L’insouciance reviendra vite, jusqu’à l’arrivée de l’inéluctable agent infectieux suivant, quelques années après plutôt qu’un siècle plus tard, compte-tenu de la densité actuelle de notre espèce sur terre.

Annexe

Illustrations de la qualité du matériel dans différents pays: