JHM COHEN 23 Juin 2020

Sur les ondes de RCF: lien  son

Après 6 mois d’évolution la pandémie de COVID-19 s’est assez développée pour réduire une part des incertitudes d’une maladie nouvelle causée par un virus nouveau venu dans notre espèce. La différenciation des politiques menées par les différents pays s’accroît et va bientôt faire constater  combien nous sommes interdépendants sauf à imaginer un morcellement autarcique durable nous ramenant plusieurs siècles en arrière. Que de toute façon et fort heureusement, nous ne serons pas capable de mettre en oeuvre.

La cinétique de la pandémie. Noël en Août ?

Parmi les hypothèses initiales d’évolution de la pandémie, la plus probable initialement est aujourd’hui écartée par les faits. Sars-cov2 ne se comporte pas comme son cousin le premier SARS de Hong Kong qui a disparu après un  pic unique et une diffusion relativement limitée.  Même à l’échelle mondiale ce que son prédécesseur n’avait pas atteint, le virus actuel n’est pas un virus à pic unique, naturellement ou quelles que soit les politiques qui lui sont opposées.

La seconde hypothèse d’un virus saisonnier attendant l’hiver pour un retour en force durant 2 ou 3 ans voire plus sauf vaccin ou médicament qui est encore majoritaire chez les épidémiologistes, infectiologues et politiques qui les écoutent, me parait très peu probable à mesure que le virus démontre son insensibilité aux conditions climatiques comme à l’horloge des saisons.

Le comportement le plus probable du virus est en fait celui de la grippe espagnole de 1918-19 dont le premier pic en France se produisit en Août à Brest, non pas en mortalité heureusement énormément plus faible, mais en dynamique. Faite de bouffées différentiées avec des pics plus ou moins étalés ou aigus selon principalement la densité de population, de traînées post pics dont la redescente est plus lente que la montée, et semble t il très dépendante des interventions humaines, de rebonds encore liés au pic initial, de résurgences à distance de celui-ci, par ré-importation ou à partir d’une circulation virale résiduelle persistante silencieuse. Et de seconde voire troisième vague d’un nouveau pic jusqu’à ce qu’une immunité d’éradication se soit installée, ou qu’une immunité de barrière d’un niveau moindre le transforme en une maladie sporadique.

Traînée rebonds et résurgences sont déjà démontrés par les faits. La dissymétrie de la pente de redescente du pic est variable mais liée à la ségrégation ou pas, non seulement des malades mais des sujets contacts mis en quarantaine sérieuse ou pas. Les rebonds ont été nombreux par exemple au Moyen-Orient et se rient de conditions climatiques estivales voire caniculaires. Des résurgences par ré-importation du fait du décalage de la pandémie entre différents pays sont triviales et ont débuté à faible dose dans les pays de filtrage rigoureux des entrées et ne peuvent que prendre ultérieurement une tout autre ampleur dans le reste du monde. Des résurgences à partir d’une circulation virale endogène silencieuse de bas niveau semblent se préparer à court terme en Europe. Les résurgences devraient perdurer au moins jusqu’à la fin de l’année ou le printemps prochain si le virus finit par choisir un comportement plus saisonnier que lors de son premier passage sur notre planète. Ce qui n’est nullement garanti.

De nouvelles vagues épidémiques sont probables, mais leur allure est incertaine entre pics épidémiques et courbes plus plates en dôme voire en plateau de quelques semaines  ou mois comme le suggère la diversité des courbes du premier passage de la pandémie dans différents pays.

La mortalité virale et son évolution spontanée ou devant vaccin ou médicament.

Si l’on met à part la situation initiale à Wuhan où en un mois le virus s’est adapté à devenir un peu moins mortel mais beaucoup plus contagieux, on peut constater une mortalité moindre hors des pics exponentiels lorsque l’épidémie dure. Les courbes US des nouveaux cas et des morts par jour l’indiquent hors du biais du nombre de tests pratiqués et de la définition des cas. Une évolution vers un virus plus bénin à mesure de ses passages et aller et venue ne peut être exclue. En effet, ce virus a une sélectivité des décès selon diverses populations d’âge et facteurs de risques assez stupéfiant. Bien d’autres virus préfèrent les vieux ou les jeunes, mais aucun avec un facteur de 250 entre les populations les plus et les moins susceptibles !! Un très faible décalage de son « réglage » intrinsèque pourrait radicalement changer l’appréciation de l’épidémie. Des foyers plus mortels pourraient aussi survenir, mais l’inéluctable baisse de contagiosité conduirait à des sous épidémies abortives.

La découverte d’un médicament, « balle magique » selon Ehrlich ne peut être exclue. Pour l’instant, les effets des quinines, des antiviraux, sont minces ou nuls. Même les corticoides récemment promus ne concernent qu’une faible partie des malades en soins intensifs. Il faut se remémorer par analogie, que la mortalité ou les séquelles des encéphalites herpétiques, redoutables avant l’aciclovir se sont effondrées sous son effet. Et que s’il n’y a toujours pas de vaccin contre le sida, ce sont des médicaments qui ont en pratique réduit le danger pandémique de cette maladie.

La preuve d’efficacité d’un vaccin sera difficile à établir: comment prouver un effet sur la mortalité pour un virus aussi peu mortel ? comment prouver l’effet de barrière anti-épidémique d’un vaccin contre un virus nouveau-venu dont on ne peut prédire les habitudes ?

Même en présence d’un pic épidémique exponentiel, que rien n’influence et qui plafonne spontanément, il faudrait avoir vacciné auparavant. Ce qui ne serait pas trivial si un vaccin protégeait mais peu de temps. A noter d’ailleurs qu’au stade d’emballement du pic, le confinement en forte promiscuité des plus pauvres aurait plutôt tendance à aggraver les choses. Parmi eux initialement mais ensuite dans le reste de la population comme l’a montré la cinétique de l’épidémie en Arabie Saoudite et dans le Golfe.

Les politiques menées de la tolérance zéro au laisser-faire.

Une vue superficielle serait de considérer uniquement les deux alternatives de la Chine et de la Suède. En fait, les politiques de confinement sont plus ou moins sévères, s’accompagnent d’une mise à l’écart des malades de façon variable, et d’un quarantaine de leurs sujets contacts d’étanchéité très variable. On peut de suite noter que la durée des traînées post pic semble liée à cette exérèse plus ou moins drastique. Certains pays d’Asie ont très peu ou pas confiné leur population générale, s’appuyant sur une politique de tests large et de mise à l’écart.

Le confinement sans éradication est incohérent en termes de coûts/bénéfices. L’éradication est possible, la Chine et d’autres pays d’Asie le démontrent. La Chine a pratiqué à la fois l’isolement des patients et contacts, des confinements sévères, des campagnes d’éradication de la circulation virale résiduelle comme à Wuhan ou 13 millions de tests ont dépisté 300 porteurs asymptomatiques laissant espérer que le virus ramené ainsi en dessous du 1 par million y disparaîtra. Malheureusement le dépistage à la racine des cas de réimportation peut comporter des échecs. A payer cher en nouvelles restrictions….

Le confinement sélectif peut il être efficace ?

On peut envisager un confinement sélectif des sujets à risques. Mais malheureusement, un tel confinement est très peu réaliste, car ce sont les jeunes qui s’occupent des vieux, et sauf à imaginer des béguinages de vieux ou de tous les envoyer à la campagne dans des zones de faible densité de population, les vieux seront inévitablement rattrapés par les jeunes porteurs à leur service. Seules des mesures très ponctuelles en pic épidémique pourraient avoir une efficacité relative.

Mais en fait c’est le testing large massif répété systématique à des points de passage obligés pour le virus ( flux de circulation, livreurs…) avec mise à l’écart des sujets détectés qui peut avoir un meilleur rendement. S’il est couplé au confinement en couronne autour de foyers de résurgences et au test de toute la population de la zone concernée.

La Suède paie d’avance.

La Suède a fait le choix d’accepter la circulation virale en se contentant de la ralentir pour permettre à ses structures de santé de faire face. A première vue, elle enregistre 10 fois plus de morts que ses voisins scandinaves. En regardant de plus près sa mortalité est faite de personnes âgées et d’habitants de la capitale. Les suédois reconnaissent que des mesures de filtrage plus important et des barrières dans leurs maisons de retraite auraient pu être envisagés. La réponse des autorités suédoises est aussi de penser qu’au premier niveau d’immunité de barrage, il leur sera possible de commencer des mesures d’éradication dans de bien meilleures conditions que le reste du monde occidental. En disant que les comptes ne pourront véritablement être établis que dans dans 2 à 3 ans. Une mauvaise surprise pour la Suède cependant: la crise économique y est à peine moindre que dans les autres pays d’Europe du fait de l’interdépendance de nos économies.

La Californie Suède sans le savoir ou Arabie Saoudite ?

La Californie a entrepris un confinement et une distanciation sociales modérés avec de bons résultats initiaux. Mais sa courbe sans pic, de plateau d’épidémie lente, a pris récemment des allure de faux plat. L’accélération de l’épidémie parmi ses travailleurs immigrés fait  monter la masse critique de contaminateurs et pourrait bien revenir frapper jusque dans les belles villas des hauteurs de Los Angeles via leur petit personnel.

L’avenir proche de l’épidémie en France. L’aspect géographique des foyers.

Nous avons confiné trop tard pour certaines régions où l’emballement épidémique était déjà là, Sans parler du premier tour incompréhensible des élections municipales. Dans d’autres régions à faible circulation virale, nous avons comme les chinois dans leurs foyers secondaires réussi à étouffer l’épidémie dans l’oeuf. Et semble t il à y faire disparaître la circulation virale.

A la suite d’un déconfinement précoce et peu maîtrisé, de l’absence d’une politique de surveillance des eaux et des asymptomatiques par sondages puis éradications virales ciblées, nous constatons une circulation virale persistante en France. Elle affleure en petits foyers, cas sporadiques, et quelques malades en Réanimation, là où le virus avait donné une épidémie significative. Ce qui veut dire que si le virus circule là ou il a circulé, il n’en a donc pas été éradiqué par une immunité locale. L’affaire de l’abattoir chez nos voisins montre qu’un foyer d’une taille critique suffisante pourrait très bien déclencher un pic épidémique exponentiel à tel ou tel endroit, même en saison estivale…

Dépister par millions et mettre en place l’isolement des malades et celui des sujets contacts de façon impérative est notre seule chance de faire baisser l’endémie virale silencieuse et de gagner du temps et des vies jusqu’au vaccin ou aux médicaments.