JHM COHEN  8 12 2020

Sur les ondes de RCF @lien en attente

 

L’attitude des pouvoirs publics vis-à-vis des fêtes de fin d’année et de leurs réunions familiales semble basée uniquement sur la limitation des rencontres et les bonnes pratiques peu praticables les concernant si on choisit d’assouplir le confinement et de lever le couvre-feu les jours critiques.  

Pourtant une autre politique de tests massifs systématiques serait possible. Celle des tests barrière.

Quels tests ?

Seule la détection du virus établit sa présence. Elle peut être assurée par des tests génomiques ou par de tests antigéniques. Ces derniers sont peu sensibles et dans la vraie vie ne détectent que 1/3 à la moitié des porteurs et donc contaminateurs. On les a autorisés en tests unitaires de façon décentralisées en pharmacie, cabinets médicaux ou d’infirmières,  qui risquent de voir revenir en janvier des clients habituels pas contents du tout d’avoir contaminé leurs parents lors des repas de fêtes malgré leurs tests négatifs.  On peut considérer soit qu’un dépistage d’un tiers des cas c’est mieux que rien, soit que ce testing sera contre-productif si des tests négatifs chez 2/3 ou même la moitié des porteurs les conduisent à renoncer à tort à la distanciation sociale, voire à faire la bise aux grands-parents.

Des tests différents  dans différents buts.

On peut vouloir tester des cas suspects et leurs sujets contacts dans une politique d’éradication de clusters ( foyers ) d’un ou quelques cas. Des tests sensibles sont nécessaires pour étouffer ainsi un foyer mais plus encore des tests rapides au moins dans la journée pour circonscrire rapidement un foyer. En pleine épidémie, la chasse aux clusters devient un exercice académique et démoralisant…

Des cas cliniques atypiques arrivant à l’hôpital demandent un diagnostic rapide en une heure ou deux, dont les cas typiques et graves peuvent d’ailleurs se passer. Il sera temps, les soins entamés de confirmer le diagnostic.

Les dépistages de masse peuvent avoir plusieurs buts et diverses modalités. 

Les dépistages d’éradication sont eux même de deux types pratiqués avec succès en Chine. i) Écraser un foyer, non plus par la cueillette hasardeuse des sujets contacts mais en testant tout le quartier, ou toute la ville.  ii) Éradiquer la circulation virale silencieuse post vague épidémique, pour se débarrasser du virus. Ces dépistages se pratiquent par unités mobiles permettant de réaliser un million de tests par jour. Le site initial de Wuhan a été ainsi nettoyé en moins de 2 semaines et 12 millions de tests. D’autres foyers de ré-importation virale ont conduit depuis à des tests en plusieurs villes isolant et testant par exemple 5 M d’habitants en 4 jours. Ce genre de dépistage est à mon avis souhaitable par millions en 5 jours zone par zone  dans notre pays en fin de seconde vague, quand le petit nombre de sujets dépistés permettra leur prise en charge. 

Le dépistage de masse d’écrémage pour réduction de la circulation virale a été tenté en Slovaquie à l’échelle de tout le pays et au Royaume Uni à Liverpool avec moins de succès. Il butte sur deux obstacles: que faire des positifs  et plus encore de leurs sujets contacts ? Leur confinement relatif quand la population entière l’est déjà a peu d’efficacité, et les faux négatifs des tests laissent une densité de porteurs assurant la persistance de l’épidémie. En effet, les meilleurs tests viraux dans la vraie vie, ratent de 10 à 25% des porteurs. On peut se rassurer en se disant qu’ils ont donc une faible charge virale et sont donc peu contagieux. Mais c’est oublier les particularités du mode de test préféré dans notre pays, le prélèvement naso-pharyngé. C’est le meilleur prélèvement théorique, mais lorsqu’il est raté dans au moins 10% des cas voire plus, une charge virale tout à fait importante peut échapper. Ce qui conduit ailleurs à considérer que les prélèvements pharyngés voire salivaires moins aléatoires ont des rendements pratiques du même ordre que le prélèvement de référence sacralisé chez nous, qui au passage requiert un personnel de santé qualifié. 

Au fait et les anticorps ?

Pour mémoire fait il ajouter que de façon inhabituelle dans les maladies virales, les tests de recherche des anticorps, rarement positifs et pas pour longtemps le plus souvent, n’ont pas de valeur de dépistage dans le cas du SARS-Cov 2. Mais ils peuvent parfois témoigner s’ils sont de classe IgG d’une immunité acquise par la maladie, dispensant des précautions que tout un chacun doit prendre.

Les différentes générations de tests génomiques viraux

Les premiers tests ont été des QPCR manuelles par plaques de 96 tests durant 6 heures avec plusieurs manipulations humaines. Nous en sommes pour la plus large part restés à ce type de test en France. Tandis que des automates jusqu’à 6000 tests par série et 18000 tests par jour ( quand on fait les 3 huit ) sont apparus, et que des appareils de séquencage du génome reconvertis peuvent réaliser 3000 tests par 24h, séquences virales des positifs fournies en prime.

Nous ne développons toujours pas de capacités de tests par centaines de milliers voir par millions , dont la logistique est hors de portée des biologistes privés ou publics comme du ministère de la Santé, mais que la grande distribution ou l’industrie par exemple automobile  ou agro-alimentaire saurait mettre en place.  

Dans l’autre sens des tests génomiques viraux  rapides de moins d’une heure sont apparus de différents types, ( PCR rapides, amplifications isothermiques, etc..). Certains sont destinés à de petites séries ou des tests unitaires. Malgré quelques préjugés tenaces, leur efficacité pratique est comparable à celle des tests de référence qui sont intrinsèquement plus sensibles mais détectent longtemps après la fin de la maladie du virus mort quand les bronches desquament à la manière d’un coup de soleil. Leur instrumentation est réduite voire minimale avec un bloc chauffant. Mais aucun n’a sauté le pas de demander un prélèvement salivaire ou bucco pharyngé  à introduire dans un dispositif de test à usage unique, aboutissant à un auto-test.

Les auto-tests

Pour l’instant, la réticence,  voire dirait on aujourd’hui la résilience intellectuelle des acteurs des tests n’a pas conduit à l’émergence d’auto-tests pourtant technologiquement concevables. Néanmoins une variante est pratiquée ailleurs, par exemple à Hong Kong, ou l’équivalent de la carte orange fait tomber d’un distributeur de type armoire à boissons ou snack, un kit de prélèvement à gérer seul et à envoyer vers un centre de tests massif qui répond en 24h.

Les tests barrière

Ils devraient être mis en place pour barrer l’accès du virus au lieu concerné: entreprise, ehpad, lieu d’enseignement, et ….. dîner de fêtes familiales !  Encore faudrait il dans ce dernier cas rendre accessibles leurs outils, de façon décentralisée ou par envoi de type postal express ou point de ramassage des prélèvements. 

En répétant au besoin régulièrement des tests génomiques rapides et simples, dans le cas des facs ou entreprises, leur rendement ne se distinguera pas de celui des tests classiques. 

Faute de quoi, et avant Noël, on ne peut qu’encourager chacun à rechercher façon marché noir où se faire tester sans queue sur rdv avec des résultats qui n’arriveront pas après les fêtes.