Covid19: Quelles armes pour la guerre de tranchée ?

JHM COHEN 31 janvier 2021

Nous sommes engagés contre le SArs-Cov2 dans une guerre longue. Une guerre de tranchée avec une  ligne de front étendue à tenir. Il nous faut aussi réagir vite aux percées offensives, combler les brèches et réduire les saillants. La guerre de tranchée est une guerre industrielle, qui nécessite des armes spécifiques. On inventa alors le crapouillot. Et une puissante organisation industrielle. Durant la première guerre mondiale, la vitesse de mise en place par A. Citroën de l’usine du quai de Javel et sa productivité joueront un rôle primordial, produisant durant le conflit plus de 26 millions d’obus de 75 pour cette seule usine.. 

Il faut donc des tests, mais de quels types et avec quelle doctrine d’emploi ? Il faut des vaccins. Mais lesquels et comment les déployer sur la durée en sachant que certains types peuvent être administrés de façon répétée d’autre pas. 

usine citroen

Ce ne sont pas des flacons de vaccin ou de gel hydroalcoolique mais des obus qu’on voit produire en masse dans l’usine A Citroën du quai de Javel. ( Citroën Héritage )

Des tests individuels et des tests à haut débit. Des tests barrière et des tests d’éradication.

De même qu’il y eut des canons de tous calibres et portées, les tests de détection virale doivent être déclinés. Les infrastructures actuelles de test sont obsolètes et inadaptées. Comme toute organisation humaine, elles tendent à vouloir perdurer et s’opposent à leur transformation. Ce que les pouvoirs publics doivent imposer.

Une politique de tests barrière, autorisant la reprise des activités sociales et économiques, peut être mise en place avec des tests rapides et décentralisés. Pour un dîner familial, pour aller au restaurant, pour un concert, une séance de cinéma pour un match de foot ou pour rentrer à l’université, ou visiter quelqu’un à l’ehpad, il faudra des tests de moins de 24h. Les tests rapides actuels pratiqués en pharmacie sont inadaptés. Ce sont des tests antigéniques, qui sont positifs dans 75 voire 80% des cas de formes cliniques bruyantes. Dans la vraie vie, hors des malades évidents, ils sont très peu sensibles conduisant à une efficacité globale d’un tiers à 50% à peine. Ils doivent disparaître pour laisser place aux tests génomiques rapides. Soit pcr rapides pratiquées sur des appareils de petites séries. Soit surtout amplification isothermique à conditionnement unitaire, sans matériel sophistiqué. Qui peuvent être encore plus décentralisés hors de tout savoir faire ou infrastructure biologique. En ce sens, des autotests ne sont pas hors de portée de développement rapide. 

La sensibilité de ces tests est comparable à celle des pcr « historiques » et leur réalisation de terrain en moins d’une heure permet une grande souplesse d’emploi, avant un rassemblement, ou en sortant du travail pour être prévenu qu’on peut y retourner le lendemain matin sauf détection virale éventuelle.

Ces tests génomiques rapides peuvent être pratiqués sur écouvillonnage nasal mais aussi jugal, pharyngé, voire rectal ou même sur la salive.

Des tests de tracking moins rapides mais très sensibles et à plus haut débit peuvent permettre le dépistage des eaux usées, dans un maillage de tout le pays mais au besoin jusqu’à l’échelle d’un groupe d’immeuble.

Le traçage des sujets contacts, en particulier le rétro-traçage doit coupler dépistage et séquençage. Lequel fournit en plus des informations épidémiologiques essentielles. Là encore, nos infrastructures de séquençages sont non seulement insuffisantes mais de répartition et doctrine d’emploi obsolète.

Le dépistage de masse à haut débit nécessite d’autres infrastructures pour pouvoir pratiquer un million de test par jour à un endroit donné, qu’on a bouclé pour épidémie, ou au contraire pour y traquer la circulation virale résiduelle en fin de pic. Des infrastructures mobiles ad hoc ont été mises en place en Chine. Il n’y a pas de raisons que nous ne soyons toujours pas capable d’en faire autant. Là encore comme pour tous les points mentionnés ci-dessus, les pouvoirs publics devraient avoir autorité et volonté de ne pas laisser paralyser toute modernisation par des rentes de situation.   

Il n’est pas interdit non plus qu’après avoir été à la traîne sur tous les développements technologiques et les vaccins, nous puissions mettre en place les premiers une infrastructure différentiée des auto-tests au haut débit.  

Les différents vaccins

Même si tout vaccin est bon à prendre, il ne faut pas considérer que tous les vaccins se valent et que les premiers sortis fermeront la porte aux suivants. La durée de la protection conférée par les premiers vaccins sortis reste encore inconnue. Elle sera sans outre affectée par des délais variables de seconde injection, et des raclages de fond de flacon en 6éme dose, conduisant à des injections de volumes variables et à dégrader du produit dans les bulles et la mousse de ce bricolage. Il est d’ailleurs assez étonnant que pour des liposomes fragiles, on n’ait pas choisi la distribution en stylos-seringues, sans espace mort ni variation de la pression d’injection et donc de détente à la sortie de l’aiguille….. 

Leur efficacité au dessus de 80 ans, le coeur de cible du virus, reste aussi inconnue. La couverture des variants reste incertaine. Il ne faut pas oublier, que tous ces vaccins rna, virus vecteurs, protéines recombinantes, n’ont qu’une seule et même cible le spike viral. Seuls les vaccins virus entiers peuvent espérer concerner des antigènes moins variants. Sans certitude d’efficacité en ce sens pour l’instant. Si les vaccins « anti-spikes » peuvent permettre l’ajout rapide de motifs variants dans leur formule, ils ne peuvent pas tous être administrés en rappels multiples. Les vaccins RNA risquent de voir leur effets secondaires croitre et devenir rédhibitoires avec des injections multiples, tandis que les vaccins à vecteur viral type adenovirus verront leur efficacité s’effondrer à mesure de l’immunité anti vecteur obtenue par des injections répétées.

Les vaccins virus entiers vont eux demander un réglage délicat du niveau de mutation in vitro en culture souhaitable pour présenter une diversité du spike couvrant les variants potentiels. Qui ne peut que prendre du temps. Mais on peut espérer que le reste du virus apporte déjà une protection large.

Les vaccins plus évolués, visant des épitopes T, ou une immunité muqueuse par exemple demandent encore au moins un an à 18 mois de développement, sans certitude de succès.

De toute façon, la pénurie actuelle, probablement durable sur encore 3 à 6 mois faute d’anticipation, interdit toute stratégie de blocage de la circulation virale par vaccination des sujets jeunes. A supposer que les vaccins ARN le réalise. Il conviendrait donc de vacciner prioritairement le coeur de cible des sujets âgés ou à risques. 

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