Chronique du 25 mai 2022

Sur les ondes de RCF: LIEN

Précédent post sur le sujet: https://jhmcohen.com/2022/05/20/monkeypox-mkp1-un-cousin-de-la-variole-passe-du-singe-a-lhomme/

Monkeypox, la suite, si j’ose dire. On avait commencé à en parler la semaine dernière, jusqu’où diffusera le Monkeypox virus ? C’est finalement la question que l’on va vous poser. Déjà, JC, peut-être que tous nos auditeurs n’ont pas pris connaissance de cette actualité, mais le Monkeypox si on fait une photographie, juste en quelques mots revenir sur les grandes lignes de ce nouveau virus qui circule depuis quelques jours, quelques semaines maintenant.

Ce qui est nouveau, c’est qu’il circule en Europe. Ce virus est connu en Afrique depuis les années 70, avec deux souches d’ailleurs, une assez méchante et une moins, c’est la moins méchante qui circule actuellement, il donne des épidémies sporadiques là-bas et pour la première fois il diffuse au-delà. Alors, on a maintenant avec quelques semaines d’évolution un premier élément : il a diffusé essentiellement dans des milieux homosexuels masculins. On a des foyers de contamination comme un sauna, des choses comme cela en Espagne. Il semble se comporter comme un virus de contact, c’est-à-dire transmis par les muqueuses ou les contacts étroits, donc finalement comme une MST (Maladie Sexuellement Transmissible). C’est très rare parmi les poxvirus.

Les autres pox, en particulier notre variole historique était un virus à transmission aérienne extraordinairement contagieux. Celui-là semble beaucoup moins contagieux. Néanmoins lentement, mais sûrement, par contact, il peut diffuser, mais jusqu’où on ne sait pas exactement. Dans les foyers africains, on a constaté qu’il ne dépassait jamais 7 passages d’homme à homme. Parce qu’il ne vient pas de l’homme, il s’appelle MonkeyPox MKP, c’est peut-être un autre animal qui en est le réservoir véritable, mais peu importe. Donc il ne dépassait pas 7 passages, c’est-à-dire qu’il s’adapte mal chez l’homme, semble-t-il. De la même façon, quand il s’est installé en Amérique du Nord chez le chien de prairie qui n’est pas un chien, mais un rongeur d’ailleurs, on pensait qu’il allait s’installer de façon endémique, mais cela ne semble pas le cas. Donc, c’est une bestiole dont l’adaptation parait assez fragile et limitée.

Et d’ailleurs, on peut même se poser la question par rapport à notre variole historique: est-ce que finalement la théorie classique qui est de dire qu’il se répandait en épidémies importantes limitées uniquement par l’immunisation de la population est totalement vraie ou totalement suffisante ? Parce que la population était certes protégée largement, mais pas totalement. Vous savez bien que Louis XV en est mort à 64 ans, donc cela veut dire qu’il ne l’avait pas rencontré auparavant. Et on a l’impression également, d’après les foyers de l’époque, qu’il avait déjà ce comportement de ne faire qu’un certain nombre de passages et de s’atténuer ensuite. D’ailleurs, c’était la base du premier traitement avant la vaccination. La vaccination c’est d’utiliser le pox de la vache et la variolisation c’était de prendre des souches de variole moins graves, empiriquement, sur des malades moins graves, souvent en fin d’épidémie, pour protéger des gens vis-à-vis de l’épidémie suivante. Le pasteur chasseur de sorcières à Salem dans le Massachusetts, Cotton Mather, était un promoteur de la variolisation. Il n’y a pas que l’immunité de la population, l’immunité de troupeau qui déterminait l’évolution de ce pox historique disparu et pour le pox actuel on pourrait peut-être être confrontés au même problème d’évolution d’une souche épidémique.

Le pasteur Cotton Mather promoteur de la variolisation et l’ouvrage du Dr. Zabdiel Boylston qui rapporte les résultats de la variolisation lors d’une épidémie de variole à Boston. Avec 6 décès sur un peu moins de 300 cas. Pour une mortalité moyenne de plus de 10%, une réduction de 5 fois peut être tenue pour un succès. Cotton Mather fut à la fois le principal chasseur de sorcières et possédés du diable à Salem et un chercheur scientifique, avec des succès dans la recherche de souches atténuées pour la variolisation mais aussi un des premiers à avoir développé l’hybridation végétale. Il rappelle que des découvertes importantes peuvent être le fait d’esprits atypiques voire carrement malades, plus souvent que de paisibles  universitaires !

Alors, c’est en effet une maladie qui pour l’instant n’a tué personne, mais qui est une maladie sérieuse et potentiellement mortelle dès qu’elle atteindra des immunodéprimés qu’ils soient génétiquement déprimés ou qu’ils le soient pour une maladie, par exemple le VIH ou pour des traitements (des immunosuppresseurs, de maladies auto-immunes, de transplantations, etc…). Donc, c’est un problème potentiellement sérieux. Alors les choix qui ont été faits depuis peu de temps, c’est de vacciner les sujets contacts de façon à essayer de limiter la diffusion, dès qu’on a des sujets contacts on va les vacciner, et d’autre part, les sujets porteurs on va les isoler 3 semaines tant qu’ils ont des pustules et des croûtes de façon à ce que cela ne diffuse pas. Alors cela me parait la moindre des choses, mais il faudrait revenir aussi, à ce moment-là, à une application stricte parce que vous savez bien que le confinement du Sars-CoV-2 s’est terminé à la bonne franquette, en eau de boudin « isolez-vous, mais simplement ne partagez pas votre cuillère avec votre grand-mère ». Là, si on veut faire des choses sérieuses, il faut isoler pour de bon. Alors, on n’a pas beaucoup de patients, donc on peut les isoler dans des bonnes conditions de confort, on n’est pas coincé à une situation de type chinoise ou vietnamienne de devoir faire des camps un peu sévèrement gardés pour que les gens n’en sortent pas. On peut donc faire des confinements dans de bonnes conditions, mais il faut les faire. Et pour ce qui est des sujets contacts, là aussi il y a un aspect qui n’est pas pris en compte qui est le caractère obligatoire ou pas de leur vaccination. Par définition en termes de santé publique, il faut que ce soit obligatoire. Même s’il y a des risques, il faut le reconnaître.

Le vaccin antivariolique classique fait d’une souche de pox bovin est un vaccin relativement dangereux chez l’adulte qui a un pourcentage d’incident, même d’accident grave qui n’est pas négligeable qui se situe probablement autour du pour mille. Il s’agit d’un virus vivant qui infecte le sujet, se replique chez lui et qui protège très bien. A quasi 100 % sauf immunodépression. Comme ce virus est très solide, le stock de plus de 80 millions de dose constitué dans les années 80 doit encore fonctionner. Mais le choix a été fait de vacciner les sujets contacts avec un vaccin fait d’une souche de vaccine qui a été modifiée pour qu’elle soit non replicative mais encore vivante. Produite en 2013, ses essais ont été assez limités et il n’est pas du tout sûr qu’elle soit aussi efficace que le vaccin classique. Elle avait en fait été commandée par l’armée des USA dans l’optique d’un vaccin capable d’atténuer la maladie dans le personnel de santé exposé éventuellement à un usage bioterroriste de la variole historique ( Bavarian Nordic IMVANEX https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/520-imvanex ). Utilisée face au MKP que la vaccination classique ne bloque que dans les 2/3 aux 3/4 des cas ce choix « sécuritaire » ne sera pas forcément suffisant pour endiguer l’épidémie. Mais il peut néanmoins y contribuer si l’épidémie a une tendance spontanée à être limitée dans le temps, le virus ne s’implantant pas de façon endémique durable dans notre espèce. Mais rien n’est certain, car le MKP jusqu’à présent n’a jamais eu le comportement qu’on lui connaît dans sa diffusion récente en Europe.

Mais si on veut coiffer cette épidémie avant qu’il y en ait partout, il n’y a pas 36 solutions, il faut admettre que collectivement on doit prendre des risques que certains individus supporteront.

C’est-à-dire, JC ?

C’est-à-dire que, par exemple, on a eu toute une histoire soi-disant éthique sur le fait que les gens pouvaient ou pas décider qu’ils seraient vaccinés contre le Sars-CoV-2. Pour ce qui est de cette vaccination des sujets contacts, on va bientôt devoir l’étendre à celle des soignants si les choses prennent un peu plus d’ampleur, et là aussi, je ne vois pas comment on pourrait dire aux gens vous le faites si vous voulez ou bien on n’insistera pas trop.

Mais JC, je vous provoque volontairement, professeur. Mais on voit par exemple que du côté des soignants il y en a certains qui ont préféré abandonner leur métier plutôt que de se faire vacciner obligatoirement contre la Covid-19.

Oui, et bien s’ils font pareil ou s’ils font des émules pour la variole du singe, donc pour la vaccination antivariolique, et bien bon vent ! Mon raisonnement est qu’on ne peut admettre dans une société que des mesures d’intérêts collectifs et pas uniquement les desiderata individuels. Il n’est pas possible de dire que « moi, je n’ai pas envie » dans la mesure où c’est quelque chose qui est quand même sérieusement contagieux et que si l’on fait des couvertures et des encerclements du virus imparfaits, et bien, le virus se faufilera.

Alors justement, JC, puisqu’on est sur ce point vaccination. Je me permets une petite question qui doit sûrement intéresser l’ensemble de la population. Lorsqu’il y a eu l’arrivée du virus du Sars-CoV-2, c’était un peu la panique à bord pour trouver un vaccin qui existait. Là pour lutter contre la variole, les vaccins existent déjà, c’est une maladie que l’on a déjà combattue pendant de nombreuses années.

Comme je vous ai déjà dit, là, c’est un peu le contraire, il y a un stock de vaccins. Nous avons en France mis de côté 80 millions de doses au moment où on a arrêté la vaccination. Or, comme c’est un vaccin très solide, il y a toutes chances que ces 80 millions de doses soient toujours fonctionnelles. Alors depuis, des gens ont fait des vaccins dits de 2^ème, 3^ème génération, mais pour l’instant ces différentes générations ne sont pas des vaccins tués avec une protéine, ni même des RNA, on est toujours sur une souche atténuée, vivante quoique non réplicative ( la souche Ankara de la vaccine bovine ). Donc cela n’abolit pas tout risque d’effets délétères chez certains sujets, comme on l’a vu quand on l’a utilisée dans des essais comme vecteur de vaccination thérapeutique chez des sujets porteurs du HIV. A part la propreté d’un virus cultivé sur culture de cellules et non plus passé sur une vraie vache ! Cette souche MVA ( modified Vaccinia Ankara ) avait en fait été dérivée comme porteur, comme vecteur recombinant, comme l’ont été les adenovirus des vaccins anti sars-cov2 Astra-Zeneca, J&J ou Spoutnik. Mais comme vecteur elle a été abandonnée chez l’homme pour des défauts qu’on n’abordera pas aujourd’hui. Néanmoins côté sécurité on ne risque plus de ramasser d’autres choses avec, par exemple hépatites ou autre agent infectieux.

Donc on a des vaccins disponibles. A l’échelle de vacciner les sujets contacts de quelques milliers de doses, cela ne pose strictement aucun problème d’utiliser le dernier modèle, si j’ose dire. S’il fallait vacciner la population plus largement, on devrait taper dans les stocks anciens de vaccination antivariolique, et là on tombe sur un rapport qualité-prix, parce qu’on pourrait dire, dans l’autre sens finalement, « on a un vaccin il n’y a qu’à l’utiliser chez tout le monde». Et bien, non parce que ce virus MKP d’abord, le vaccin antivariolique n’en protège qu’à peu près au deux tiers. Et d’autre part, avec des effets secondaires, dont le risque dépasse celui de la maladie chez les sujets en bonne santé, donc il ne faut pas non plus exagérer et avoir plus de casse du vaccin que de la maladie.

Néanmoins, en vaccinant les sujets contacts, même s’il fallait taper dans les stocks faute d’avoir assez de vaccin 3 éme génération non replicatif, le rapport qualité-prix, si j’ose dire, serait acceptable dans l’espoir, associé au confinement qui est indispensable, de coiffer cette épidémie avant qu’elle ne diffuse, mais encore une fois et peut-être pour conclure, on ne sait pas jusqu’où elle diffusera spontanément. Ou bien c’est une maladie capable de s’installer comme une MST endémique, ou bien c’est une maladie qui donne une bouffée beaucoup plus large que ce qu’on voit d’habitude dans un village au fond de la brousse en Afrique, mais qui se limitera toute seule et cela on ne sait pas du tout quels sont les paramètres qui vont le conditionner.

Et bien, Jacques Cohen, on aura certainement l’occasion une nouvelle fois de parler du Monkeypox sur les antennes de RCF France Ardennes prochainement. Ce que l’on peut faire aussi pour les auditeurs qui sont intéressés par le sujet, c’est les renvoyer à votre blog jhmcohen.com et on se retrouve très bientôt sur l’antenne. À bientôt professeur.

À bientôt.