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JHM Cohen 28/02/2020

La fin de l’épidémie en Chine nous indique le bout du tunnel. Malheureusement, nous sommes en France à l’autre bout du tunnel, celui du début de l’épidémie. Plusieurs situations favorables restent possibles : météorologique avec la fin de la période d’air doux et pluvieux, la poursuite de l’atténuation du virus au fur et à mesure des passage inter-humains, sa collision avec d’autres épidémies virales déclenchant un phénomène d’interférence. Un situation mitigée d’épidémies éclatées en foyers cliniquement limités reste également possible.

Mais nous devons envisager l’hypothèse la plus pessimiste d’un épidémie de type WuHan et voir comment nous devrons y faire face.

Grippe à Oakland, 1918 Une salle polyvalente manifestement….

Il s’agit d’une épidémie explosive à vague unique et homogène parcourant le pays en peu de jours ou de semaines. Combien de malades ? Il n’est pas possible d’évaluer, même rétrospectivement les cas bénins à WuHan, faute de sérologie spécifique disponible pour l’instant. En revanche on dispose du nombre de cas hospitalisés. A l’échelle de la ville de WuHan d’une dizaine de millions d’habitants ou de la province du Hubei d’environ 65 M habitants les chiffres sont du même ordre: 1000 hospitalisés par million d’habitants, soit chez nous tout simplement 65 000 hospitalisés! Pour contribuer à l’explosion de notre système hospitalier sous cette vague, il faut considérer un millier de soignants tombés malades à WuHan pour sans doute environ 10 000 soignants, avec donc un taux d’attaque astronomique de 10 %. Quand bien même il n’y aurait eu parmi eux que 5 décès, l’effet déstructurant est garanti.

Deux mesures importantes seraient à prendre au début d’une telle épidémie :

Ralentir…

= instaurer des mesures de limitation des contacts potentiellement contaminants drastiques ( fermeture des écoles, des entreprises de plus de 12 personnes, des transports en commun,.. ) pour 2 à 3 semaines afin d’étaler la diffusion généralisée du virus. Une épidémie de 3 semaines serait bien plus « digérable » par notre système de santé qu’une vague de 10 jours.

… et virer de bord !

= Renoncer à l’hospitalo-centrisme, en particulier à celui des grands services d’urgence centraux qui seront de toute façon submergés. Comme à l’espoir « d’écrémer » les sujets contaminants. Il faudrait décentraliser des centres de tri intégrant les médecins généralistes, renvoyant à la maison avec des fébrifuges tous les patients n’ayant pas une fréquence respiratoire >30 ou une Sa02 < 92 %. Les hospitalisés se divisant entre ceux qui ont besoin d’une ventilation artificielle continue qui vont en réanimation en « élargissant » ces services, et ceux qui ont besoin de soins médicaux, d’un peu d’oxygène, et jusqu’à la ventilation d’assistance au masque (VMI ), du ressort des services d’urgence.

Selon la répartition de gravité des patients chinois, et contrairement au choix chinois d’enfermement de tous les malades passant à portée, 80 % resteraient à la maison, 1/5 seulement seraient hospitalisés, dont 5 %, soit quand même plus de 3000 personnes, iraient en réanimation.

En récupérant tous les respirateurs, même de bloc opératoire, antiques dans les placards etc, et en espérant une épidémie sur 3 semaines et non une, c’est jouable. Les circulations extracorporelles de type ecmo, sont en revanche bien trop peu nombreuses pour jouer un rôle pratique, elles devraient n’être tentées que chez les sujets jeunes en condition désespérée..

Quelle mortalité attendre ?

La mortalité globale de WuHan est de 2.3 % avec une grande disparité : les sujets de + de 70 ans ont eu une mortalité de 15 % ( des hospitalisés ). Les hommes dont la moitié fument en Chine ont eu une mortalité double de celle des femmes qui fument rarement. Notre population la plus fragile des octogénaires et plus, vivant le plus souvent en ephad, et de toute façon étroitement médicalisée pour leur santé précaire, aura peu de chance de survie. C’est le confinement sur leur lieu de vie et la limitation drastique des visites qui sera leur seule chance d’éviter le virus. Leur hospitalisation illusoire devrait être évitée.

Tout cela produira t il une hécatombe ? De l’ordre de 2000 morts en population générale, plus 5 à 30 000 grands vieillards selon que l’épidémie visite les ephad ou non. Tout cela reste dans l’échelle habituelle des épidémies de grippe. Dont la banalité n’impressionne personne.

Le pire n’est pas sûr !

Mais une bonne surprise par effondrement de la virulence virale du fait de l’acclimatation à notre espèce de ce virus animal ne peut être exclue, la nette différence entre le premier puis le second mois de l’épidémie de WuHan en étant l’indice. L’affaire finirait alors en une pandémie de rhumes.

Charles Nicolle 1933:

«  »La maladie infectieuse se présente donc à nous de tout autre façon qu’un phénomène mécanique, physique, qu’une réaction entre substances de nature chimique différente. Tant que les conditions de l’expérience ne changent pas, cette réaction, ces phénomènes se produisent, se répètent exactement de même manière. La pesanteur, l’optique, l’acoustique, la combustion du soufre, la rouille n’ont pas changé, leurs lois sont les mêmes depuis que se sont produites les conditions lointaines qui les commandent. À plus forte raison, les lois d’ordre mathématique n’ont pu varier, sauf dans l’esprit et les livres des hommes, et, quel que doive être le destin des êtres et des choses, elles ne varieront jamais. Tandis que les maladies infectieuses, comme tous les phénomènes vivants, ne sont plus aujourd’hui ce qu’elles étaient hier et ne sont pas aujourd’hui ce qu’elles seront demain. On peut même avancer qu’entre le début et la fin de nos observations et de nos expériences, il y a changement. On comprend, par conséquent, qu’il ne soit pas bon, pour aborder l’étude des maladies infectieuses, d’y apporter l’esprit, les méthodes dont le mathématicien, le physicien, le chimiste font un si juste emploi dans leurs recherches. Sans doute, nul, parmi les biologistes, ne l’ignore ou ne le nie, les actes de la vie se résolvent en faits d’ordre physico-chimique ; mais le moindre phénomène vivant constitue un ensemble si complexe qu’aucun progrès ne saurait être réalisé, si l’on en abordait l’étude avec un esprit uniquement mécaniste » »

Charles Nicolle, Destin des maladies infectieuses (1933)

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