Quelle politique anti Covid19 en France ?

Quand pour la Néme fois survient ce que la politique des pouvoirs publics  était supposé éviter, il faut se demander si le nouveau confinement est bien cette fois la réponse adéquate. 

Pour répondre il faut regarder ce qui est prévisible et ce qui reste incertain dans la dynamique de l’épidémie. Nous n’avons guère d’exemple étranger en avance sur nous car la seconde vague est remarquablement synchrone dans tout l’hémisphère nord. En revanche, dans l’hexagone on observe bien la distinction entre des zone à pic aigu rapide et des zones de marée montante. Parmi les zones à pic, Auvergne Rhone-Alpes et tout particulièrement Lyon et Saint-Etienne semblent en avance et permettent d’esquisser ce qui va se passer ailleurs.

hospitalisés rhone alpes 1 11 2020

« stock » de malades hospitalisés en Auvergne Rhône Alpes

Il y a en effet deux modes de prédiction de la météorologie virale: les modélisateurs, souvent des épidémiologistes, et les comparateurs, souvent des infectiologues ou des immunologistes. Les modélisateurs tentent de trouver des équations qui décrivent l’épidémie et vice-versa. Lors de la première vague, leurs prédictions de 300 à 800 000 morts n’ont pas été réalisées, ce qui ne les empêche pas de faire tourner à nouveau leurs ordinateurs pour menacer les populations pécheresses de 400 000 morts. Les comparateurs -j’en suis !- qui lors de la première vague ont pu regarder ce qui s’était passé ailleurs et prédire avec succès l’ordre de grandeur de ce qui s’est produit, ont cette fois plus de mal car cette vague semble indépendante de la gestion de la suite de la première vague.  Il y a pourtant déjà quelques éléments qui paraissent assez sûrs:

Le 2 décembre, le soleil d’Austerlitz ?

Le confinement est prévu jusqu’au 1er décembre, annonce infantilisant les français. Car le 2 décembre 2020 ne verra ni le soleil d’Austerlitz ni le coup d’état de Napoléon III, ni la rupture du barrage de Malpasset. Ce jour ressemblera au 1 er décembre et la vague épidémique, ne sera pas repassée à moins de 5000 contaminations ( l’objectif annoncé, un indicateur peu fiable d’ailleurs ) par jour pour des raisons simples. Un pic dure au minimum 6 semaines quand il est bien géré et généralement le double. Il y a un décalage épidémique d’au moins 3 semaines dans l’hexagone entre les zones de pic et celles de marée montante. Avoir encouragé les français à partir en vacances, ce qu’ils ont fait, est en matière de diffusion virale bien pire que le premier tour des élections municipales. En effet, la résistance des zones rurales lors du premier pic ne sera que relative cette fois du fait d’une prévalence bien plus importante en zone urbaine qui va les conduire, on le voit déjà, à « baver » en zone rurale. Tout cela prend du temps et fait penser que la durée de la vague épidémique n’a aucune chance de clore le dossier le 1er décembre. Tenter de le faire croire décrédibilise ceux qui le tentent. Il est à craindre que lorsqu’un confinement durci serait utile pour écraser la circulation virale résiduelle en fin de vague, la population n’en voudra plus ayant exigé à la première bonne nouvelle de décroissance épidémique, un relâchement d’un confinement trop long après avoir été trop tardif. D’autant que l’incohérence de l’absence de politique de tests de barrière dans les lieux de travail, d’enseignement ou de soins va autant sauter aux yeux des français que les métros bondés. Ou les incohérences des fermetures de petits commerçants et non des grandes surfaces qui vont conduire à des marchandages et arguties byzantines sur les rayons concernés au nom de leur utilité sociale quand seule leur potentiel contaminateur devrait être pris en considération. On voit mal en quoi le rayon librairie d’un hypermarché serait par exemple plus contaminant que celui des fruits et légumes ou le libraire de ville chez qui hélas les gens ne se bousculent plus depuis belle lurette….. 

Quelle hauteur de pic ? Quels conséquences hospitalières ?

Il est impossible de prédire la hauteur de la vague épidémique. Sans doute supérieure à la première d’après les zones « précoces ». Irons nous jusqu’au plafond de verre des 1800 morts par M d’habitants des pics de New York ou de certaines villes de Lombardie? C’est peu probable car on observe des différences avec la situation précédente: alors que l’âge moyen des contaminés remonte à celui de la première vague après une période de contaminations juvéniles estivale, la gravité des cas semble diminuer ou plutôt se décaler. Moins de malades nécessitent des soins de réanimation. D’autant que l’activisme ventilatoire assistée sous anesthésie générale de longue durée à diminué au profil des différentes formes d’oxygénothérapie et de « petits moyens ». Avant même de manquer de lits de réanimation nous allons manquer de lits de médecine avec de l’oxygène, des scopes avec fréquence respiratoire et oxymétrie relayés vers une console de surveillance ou à défaut de celle-ci un bricolage à base de caméras de surveillance  sans fils. Et en ville d’oxymètre portable, pourtant peu coûteux, dont on n’a pas acheté les quelques dizaines de milliers qui permettraient aux généralistes de suivre leurs patients tangents. Faudra t il comme en Italie installer de l’02 et des VNI à domicile en cas de saturation hospitalière ? En tout cas on n’a envisagé aucune logistique pour cela. 

Les tests ? quels types et quand s’en servir…

Les tests et l’isolement spécifique des malades sont hors vaccination la seule méthode moderne de lutte contre les épidémies. Faute de tests, ne restent que les différentes variétés de distanciation, confinement ou quarantaines…

Pour le sarscov2 les tests existent mais en France nous nous en sommes mal servis. Et les pouvoirs publics ne semblent pas avoir une vue claire de leur emploi futur, ou sont incapables d’imposer une vue d’ensemble à des pratiques voire intérêts particuliers. Sans entrer dans les détails, il existe différents tests: des tests génomiques de 5 à 6 h en première génération, de moins d’une heure pour certains tests modernes, unitaires sans instrumentation. Au contraire de gros automates en batterie peuvent réaliser des dizaines de milliers voire des centaines de milliers de tests par jour. Enfin des test antigéniques instantanés mais moins sensibles existent en tests unitaires. Tous sont utiles mais pas pour n’importe quel emploi. Hors de leur usage, ils sont contre productifs. Les tests unitaires rapides antigéniques de faible sensibilité n’ont leur place qu’en barrière des lieux de travail, d’enseignement ou de soins employés par plusieurs millions par jour. Même les services d’urgence ont besoin de tests sensibles donc génomiques unitaires sans instrumentation. Le filtrage des frontières et voyages, autant en train qu’en avion d’ailleurs, peut recourir aux mêmes tests en moins d’une heure. Le suivi de clusters épars et de petite taille peut en bénéficier pour la détection des sujets contacts, quoiqu’un isolement systématique et un test à 8 jours semble plus efficace. En revanche, seuls les gros automates et les usines de tests permettront de vider une zone en confinant et bouclant cette zone pour une semaine en fin de pic épidémique. Lorsque la circulation virale résiduelle sera suffisamment basse, plutôt qu’une journée nationale type élection ( à un tour!!? ), c’est une campagne tournante région par région qui sera réaliste. D’où un certain scepticisme vis-à-vis de l’opération de dépistage slovaque prévue sur 2 jours le 10 Novembre en plein pic de plus de 3000 cas/J pour 5 M d’habitants: Que faire des dépistés et quid de leurs sujets contacts?

Lors de l’acmé du pic épidémique, on peut même dire que des tests qui gardent 10 à 20% de faux négatifs n’auront aucun intérêt clinique hors de rares cas de signes très atypiques ou de pathologies potentiellement intriquées. Nous n’en sommes pas loin, ce que traduit le renoncement croissant aux tests dont le total fléchi, comme leur taux de positivité croissant les voyant réservés aux formes sévères et évidentes. 

Distanciation, confinements ou quarantaines…

Sous les mêmes vocables se cachent des pratiques très différentes dans différents pays. Un confinement chinois,  avec 2 heures de sortie un jour sur deux vers un seul magasin d’alimentation, conduirait en France à une vague de suicide associée à une vague de meurtres. En revanche, un confinement voulant préserver l’activité économique,  qui ne ferme ni écoles ni entreprises, sans aucun test de barrière à leur entrées, sans réduction des transports en commun, sans différentiation par zone d’intensité épidémique est techniquement incohérent. 

On peut d’ailleurs prédire aisément que si lors de la première vague, un confinement plus dur a pu écraser le virus sur plus de la moitié du territoire, la diffusion rurale cette fois ne pourra être évitée par le nouveau confinement que dans les zones les plus reculées du massif central, des Alpes de haute Provence et du bout de la Bretagne. Dans les zones où le pic exponentiel à doublement par 10 à 12 jours est entamé, un confinement trop tardif, et de distanciation moindre que le précédent, n’aura aucun effet, laissant toute sa place à l’histoire naturelle de la maladie. 

Les malades guéris

Les anciens covids comme autrefois les anciens combattants, ne vont pas tolérer longtemps un confinement inutile pour eux. Nous n’avons aucun moyen sérologique de les détecter de façon fiable. Un ancien test génomique positif deviendra sans doute un précieux sésame.. En effet, épidémiologiquement et pour un temps indéterminé mais de plusieurs mois au moins, ils ne paraissent pas pouvoir être à nouveau malades. Il vont donc être précieux pour maintenir une activité économique, d’enseignement… et de soins!! Et cette population est assurée de croître largement !! Curieusement, rien n’est anticipé à leur sujet !

Immunités

Avec un S car tout d’abord les couples discordants dont l’un des conjoints reste indemne dans la moitié des cas terminent de démontrer qu’il y a une partie de la population réfractaire  à la maladie même inapparente. On peut aussi envisager des protections assurées par des réactions croisées vraies dues à des infections par d’autres coronaV. Mais c’est bien moins probable que l’état réfractaire induit par la présence d’un autre virus, bénin voire inapparent conduisant à une sécrétion d’interféron faisant barrage au sarscov2. Il faut rappeler qu’une maladie animale à coronavirus des bovidés a ainsi disparu après plusieurs épidémies désastreuses pour les élevages concernés par l’apparition et l’implantation d’un autre virus apparenté inoffensif.  Ensuite il faut ( inlassablement ? ) rappeler que si la notion d’immunité d’éradication a diffusé hors du milieu des épidémies et des vaccins, ici de l’ordre des 2/3 de la population, l’immunité de barrière reste trop méconnue, qui permet encore des foyers mais empêche la diffusion épidémique classique en vague, se situe autour de 25 à 30%. Elle sera bien suffisante pour éradiquer le virus si une politique de dépistage efficace peut être mise en place, ou si un vaccin efficace dans 50% des cas peut être mis au point.    

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