JHM Cohen 5 1 2121
Deux attitudes irrationnelles concernant la vaccination anti-covid envahissent le champ public. Toute deux du domaine de la foi, refusant l’analyse des données scientifiques et les choix raisonnés qui peuvent en découler. L’une, prévisible, anti vaccins se méfie du diable, en voit les méfaits partout, et le combat avec l’énergie du désespoir qui l’habite. Vade Retro ! L’autre plus inattendue pour moi, croit au paradis sur terre et à l’aube radieuse de demain grâce à la sainte ampoule du vaccin. Peu importe lequel. Peu importe si sa potion est amère, ou si le flacon se vide rapidement. Il va se remplir tout seul comme l’ampoule inépuisable des sacres de Reims. Dieu ou Pasteur y pourvoiront.
L’immunologiste rationaliste ne peut que rappeler des éléments de choix plus terre à terre et constater que les choix politiques français en la matière tiennent plus de la girouette que de la boussole.
Talismans ( rouleaux magiques ) éthiopiens.
Il y a un RCP à l’intérieur.
L’apothéose en étant la constitution d’un oracle de citoyens incompétents qui ne pourront que répéter ce qu’on leur soufflera. Ce qui d’ailleurs ne fait que reporter le problème si on ne sait que leur dire !
Les différents vaccins. Avantage, inconvénients et disponibilité
Voyons ce qu’ils ont tous en commun: une efficacité inespérée avec un taux de couverture individuelle quasi parfait, qu’il s’agisse de virus entier ou d’une toute petite partie, l’épine de la couronne (« spike ») exprimée sous différentes formes selon le type de vaccin. Ils ont aussi en commun de n’avoir aucune idée de leur caractère éradicateur du virus ou s’ils limitent la maladie mais maintiennent le portage du virus à l’instar du vaccin polio tué. Ce qui représenterait à la fois le maintien de la chaîne de transmission et une forte pression pour des mutations du spike afin de lui échapper. Aucune étude post vaccinale de l’immunité des muqueuses et digestive ne répond pour l’instant à cette question d’importance non négligeable.
Une autre question non résolue est la durée de l’immunité vaccinale. Il est traditionnel que les vaccins à virus entier induisent une réponse plus durable que les vaccins dits sub-unitaires pour les vaccins inanimés, et que les vecteurs recombinants vivants induisent une meilleure réponse vis-à-vis de leur nouvel antigène que les précédents. Mais pour les vaccins inanimés des adjuvants judicieux permettent de rattraper ce défaut. Tandis que les vecteurs vivants ont un autre handicap: l’immunisation préalable chez certains ou post vaccinale contre le vecteur limite leur efficacité et empêche de multiplier les rappels devenus inefficaces et mal tolérés.
Les vaccins à RNA
Ce sont des vaccins développés pour la première fois à une échelle de masse. Non pas qu’ils soient totalement nouveaux. Leurs échecs précédents et leurs défauts les avaient quasi-enterrés et seule une épidémie inhabituelle a permis leur résurrection. Grâce à leur principale qualité: ils sont rapides à développer, faciles à produire en masse et en fait peu coûteux. Même si commercialement, ils sont vendus plus chers que les autres car prêts les premiers en occident.
Ils ont hélas pleins de défauts: leur distribution demande une logistique irréprochable car ils nécessitent une chaine du froid, voire pour certains du grand froid. Certains indices dans la cinétique des anticorps induits font craindre une immunité moins durable que celle induite par les autres vaccins
Mais les principaux ennuis des vaccins à ARN sont dans leur médiocre tolérance et leurs effets secondaires très au delà de ce qu’on admet habituellement pour des vaccins. La vaccination de masse en Israel a permis de chiffrer sur 600 000 personnes une intolérance immédiate à la première injection conduisant à un incident modéré sur 1/1000. Des incidents plus sérieux conduisent à l’hôpital environ 1/10 000 personnes dont 14 pour un œdème de la langue et du pharynx, mettant potentiellement la vie en danger. Heureusement les 4 décès immédiats sont considérés comme sans rapport avec le vaccin chez des personnes âgées fragiles. En Amérique du nord les premiers chocs dits allergiques ont conduit à s’efforcer d’exclure de cette vaccination les sujets aux antécédents allergiques. Une infirmière mexicaine a présenté une encéphalite aigue la conduisant en réanimation. Des réactions inflammatoires sur des injections anciennes de collagène ou polymère pour comber les rides du visage ou gonfler les lèvres ont été observées aux USA, faisant craindre des complications locales ou générales ultérieures.
On sait que les cas de mauvaise tolérance des vaccins ARN augmentent avec la répétition des injections. Ayant fait dans l’étude initiale du vaccin renoncer à une troisième injection trop mal tolérée.
https://www.timesofisrael.com/1-in-1000-israelis-report-mild-side-effects-from-vaccine/
Une complication plus tardive observée dans les essais de phase III et pour un cas dans l’essai d’un vaccin ARN contre la rage en 2017 est celle de paralysies faciales dans 1:5000 cas. Survenant jusqu’à 32 J après la seconde injection et qui ne sont régressives que dans les 2/3 des cas pour l’instant.
Structure des nanoparticules du vaccin RNA Pfizer. Outre les lipides, le PEG favorise la fusion de ces particules avec la membrane des cellules pour internaliser leur contenu. Sans sélectivité des cellules rencontrées au hasard et non ciblées.
Le mécanisme de ces réactions inhabituelles n’est pas encore élucidé. Des allergies aux constituants de l’enveloppe protectrice de l’arn ont été envisagées, mais ces composants n’étaient pas présents dans la version testées en 2017 contre la rage avec déjà une tolérance médiocre. Il est à craindre que ces ennuis soient consubstantiels à l’administration intra cellulaire d’ARN dans des cellules non immunitaires comme des cellules musculaires. L’ARN est par lui même pro-inflammatoire et d’ailleurs adjuvant. Il fait produire de l’interféron et d’autres cytokines qui ont un effet général. Mais aussi pourraient induire des récepteurs HLA de classe II destinés au dialogue entre les cellules du système immunitaire chez des cellules dont ce n’est pas le métier et qui présentent alors anormalement les antigènes produits par la cellule. Ce qui pourrait induire des manifestations dys-immunitaires comme dans la réaction du greffon contre l’hôte. Aucun recul n’est disponible pour éliminer ce risque qui ne peut être quantifié.
Les vaccins à virus entier inactivé
Ce sont des vaccins « classiques », le premier développé ayant été le vaccin anti polio des années 50. C’est le choix chinois d’avoir mis en avant ce type de vaccin. L’efficacité parait bonne et les effets secondaires quasi nuls. On connait la fréquence classique de réactions allergiques à ce type de vaccin avec adjuvant: un peu moins d’un cas par million. Des polyradiculo-névrites surviennent avec à peu près la même fréquence. On, peut ajouter aux avantages de ce type de vaccin leur moindre dépendance à une seule molécule antigène comme le spike s’il venait à changer.
Leur principal inconvénient est la lourdeur et donc la lenteur et le coût de leur production sur culture de cellules et de leur purification. Outre deux firmes chinoises, un firme indienne annonce des productions pour vacciner ainsi 300 millions de personnes d’ici avril 2121, l’institut russe de la polio ( Choumakov ) annonce un vaccin de ce type. Et en France la firme Valneva a lancé un tel vaccin pour une usine au Royaume Uni qui en a financé le développement comme backup des vaccins « rapides » ARN et Adenovirus. Mais les pouvoirs publics français n’ont pas souhaité en faire autant.
Les vaccins à adenovirus
Il s’agit de virus vecteurs recombinants auquel on fait exprimer à leur surface le spike du Sars-cov2. Ce ne sont pas les seuls vecteurs recombinants en développement. Mais les plus rapide à produire. Là encore, ce ne sont pas des nouveautés totales et ils succèdent à de nombreux échecs, soit de tolérance trop médiocre du vecteur adenovirus, soit d’immunogénicité insuffisante. En effet, si la tolérance est bonne, il n’est pas possible de multiplier les rappels car l’immunisation contre le virus vecteur recombinant va conduire à son élimination sans qu’il puisse faire produire par les cellules de l’hôte, l’antigène ajouté.
Une astuce ingénieuse a été développée par Gunzburg à l’institut Gamaleya: utiliser deux adenovirus différents ne se ressemblant pas trop entre eux pour pouvoir exploiter au mieux deux injections. C’est la base du vaccin russe Spoutnik V.
Un bémol est qu’il s’agit d’un adenovirus de singe dont l’adaptation à notre espèce n’est pas parfaite. Un cas de myélite transverse est survenu en phase 3 sans qu’on sache si c’est une complication rare ou une coincidence.
La production est relativement facile. Car il faut peu de virus par dose. Mais sa fragilité conduit à des soucis de qualité et de chaîne de distribution car rien n’indique de l’extérieur du flacon que le virus qu’il contient est bien encore vivant.
Bien d’autre vaccins anti covid à base de virus vecteurs recombinant sont en développement, mais aucun ne semble pouvoir sortir rapidement à échelle de masse.
Les vaccins à base de protéine « spike » produite par génie génétique
Il s’agit de produire la protéine spike. Modifiée pour qu’elle prenne la conformation qui expose le mieux les determinants antigéniques critique de l’interaction du virus avec son récepteur. Et pour quelle soit assez immunogène. Car il est constant qu’une molécule isolée, même injectée avec adjuvant, immunise moins bien qu’un virus entier. Les risques d’un tel vaccin sont très faibles, si on n’exagère pas la force et la dose d’adjuvant conduisant à une réponse excessive. La production industrielle est facile et la sortie à échelle de masse de plusieurs vaccins de ce type est imminente dans le premier trimestre 2121.
Une mention particulière pour le vaccin Sanofi/ Gsk de ce type qui aurait pu monter en puissance dans ce même délai pour être généralisé en Juin mais qui a été recalé pour efficacité insuffisante au dessus de 55 ans. Personne ne semble avoir suggéré de l’utiliser provisoirement tel quel chez les sujets jeunes à échelle de masse pour espérer casser la transmission épidémique en vaccinant les sujets à risques plus âgés avec d’autres vaccins.
Une autre mention particulière également pour la solution choisie par l’institut Finlay à Cuba de lier le spike à de la toxine tétanique pour utiliser la réponse à cet antigène comme aide de la réponse anti Sarx-cov2. La vaccination de toute la population cubaine par ce vaccin devrait débuter dans le premier trimestre 2121.
De nombreuses autres solutions vaccinales sont en développement mais aucune ne sera disponible dans les 3 prochains mois. C’est pourquoi elles ne sont pas abordées ici.
Les différentes politiques vaccinales
Il faut rappeler qu’un vaccin peut être « égoiste » ou « altruiste » dans le jargon de vaccinologie selon qu’il protège l’individu ou la population chez qui il interdit la circulation virale. Il faut y ajouter la situation particulière du Covid19 où les sujets à risque auront un bénéfice direct du vaccin, tandis que les autres ne risqueront tout au plus que 2 ou 3 semaines de désagréments, et en tout cas pas leur peau. Des complications d’un vaccin chez eux, seront donc à évaluer sur le mode « altruiste ».
Un autre paramètre de choix important est qu’un vaccin à très forte protection individuelle durable permet de ne vacciner que les sujets à risque, sans avoir besoin de vacciner toute la population pour supprimer la circulation virale et ainsi les sujets vulnérables. il semble que ce soit la situation de tous les vaccins anti covid19 produits, à la grosse réserve de leur durée d’action encore inconnue.
Et si le virus varie ?
Il est plausible que certains variants puissent échapper à des vaccins dirigés contre le spike si celui-ci change notablement chez un variant. Le risque d’échapper à un vaccin virus entier est moindre. De la même façon les vaccins dirigés contre le seul spike, qu’ils soient ARN, virus recombinant, ou protéine, peuvent représenter une pression de sélection favorisant l’émergence de variants.
Examinons maintenant les politiques vaccinales pratiquées ou qu’on peut envisager. Avec les moyens disponibles et non pas lorsque sera disponible un vaccin à protection totale et durable, sans effet secondaire, anticipant les variations du virus par l’association de composants multiples selon les lois de variation du virus que nous ne connaissons pas encore. Un tel vaccin capable de ramener le paradis sur terre n’étant pas disponible, voyons ce qui est fait ou à faire en ce bas monde.
La politique vaccinale chinoise
Après avoir défini une politique de recherche dans 5 catégories de vaccins par 3 consortiums indépendants dans chaque catégorie, la Chine a décidé de privilégier le vaccin virus entier inactivé, en laissant 2 fabricants aller jusqu’à la production de masse. Sans que la répartition soit bien claire, la Chine a vacciné ses sujets au contact de l’étranger ou des produits importés, une partie de sa logistique critique et de son système de santé, soit avant fin 2020 plus de 4 millions de personnes. Sans taux d’effet secondaire rédhibitoire. Elle a ensuite exporté ou préparé des productions déléguées dans 16 pays dont tout près de nous le Maroc, en choisissant des pays en pleine épidémie pour pouvoir juger de l’efficacité de terrain de son vaccin. Tous ces essais devraient se terminer pour fin janvier 2121 et ouvrir la voie à des vaccinations généralisées dans ces pays. En Chine même, il semble que la vaccination monte en puissance et qu’il faudra être vacciné pour pouvoir voyager pour les fêtes du Nouvel An si on habite ou si on se rend dans une ville où des cas ont été signalés dans le passé. La liste des cités à vaccin obligatoire n’est pas très claire. D’où des files d’attente devant les centres de vaccination aux premiers jours de janvier car le nouvel an chinois sera fêté le 12 février. Il est donc probable que la vaccination dépassera plusieurs dizaines de millions de personne au moins à la fin du premier trimestre 2121.
La politique israélienne
La politique israélienne est originale non pas par sa volonté de vacciner toute sa population avant la fin de cette vague épidémique et de la casser mais parce que ce pays s’en est donné les moyens. En commandant au prix fort et à temps les doses nécessaires de vaccin RNA (Pfizer et sans doute Moderna en renfort ). La logistique est irréprochable avec 150 000 vaccinés par jour. Sur convocation des mutuelles de santé pour les personnes âgées ou à risque prioritaire. Sans rdv le soir pour les plus jeunes pour bénéficier des restes de flacons décongelés qui seraient jetés car à consommer le jour même. Même ainsi et à 2 doses à 3 semaines d’intervalle, il faudra compter 3 à 4 mois pour y arriver.
Le raisonnement est de gagner du temps sur le déconfinement, l’ensemble de l’investissement étant estimé au coût d’une seule semaine de bouclage du pays.
Les effets secondaires plus ou moins attendus des vaccins à RNA sont considérés comme le prix à payer. Puisqu’on ne fait pas d’omelette sans casser des oeufs. Le vaccin n’est pas obligatoire mais l’objectif des 3/4 au moins de la population, arabes israéliens compris n’est pas irréaliste. Du moins s’il n’y a pas trop d’effets secondaires au début des secondes injections, ou plus tardivement.
Un mauvais esprit pourrait remarquer que le calcul politique pré-électoral du PM Netanyaou comporte peu de risque car la vague épidémique devrait finir avant ou à la date prévue de fin de la campagne de vaccination, même si elle n’avait pas lieu.
La politique des USA
La politique des USA est de vacciner en vaccins RNA toute la population également, en commençant par les personnes âgées et le personnel de santé. Puis d’élargir. On rencontre ici deux problèmes: d’une part la disponibilité du vaccin et sa logistique de distribution sont assez médiocre et le système parait débordé, d’autre part le choix du personnel de santé, sans bénéfice direct du vaccin s’il n’a pas de facteurs de risque, mais exposé à ses complications n’a d’autre but que de le maintenir au travail. La lenteur de déploiement et la pénurie rendent illusoire de casser l’épidémie par la couverture de la population. La focalisation exclusive sur les populations à risque pourrait avoir une meilleure efficacité.
La politique Russe
La Russie dispose d’un vaccin adenoV SpoutnikV déployé à échelle de masse, les deux vaccins suivants virus entiers ( Choumakov ) et spike recombinants ( Vektor ) n’étant pas encore distribués. Il rencontre une situation paradoxale qui est que malgré la poursuite de l’épidémie, la disponibilité du vaccin dans des centres de vaccination décentralisé, la population ne se bouscule pas. L’écho des raisonnements complotistes, le peu de crédit apporté à la parole officielle, quelle qu’elle soit, expliquent cette situation. Des exportations du vaccin russe sont tentées par le gouvernement qui y voit une occasion de crédibiliser ce vaccin vis-à-vis de sa propre population. Ce vaccin est utilisé en Bielorussie, aux Emirats Arabes Unis, en Inde, au Brésil et en Argentine. Dans ce dernier pays sur 32 000 sujets, on a observé 1% de réactions locale et aucune réaction générale ni autre complication.
La politique portugaise
La politique portugaise arrêtée devant la seule disponibilité européenne des vaccins RNA est de vacciner la population âgée et des sujets à risques. Puis de s’en tenir là en attente de meilleurs vaccins ou de la levée des doutes sur les effet secondaires de ces vaccins. Mais ce choix est assumé avec de gros efforts de vaccination rapide de la population ciblée.
La politique anglaise
La politique anglaise a été faite de « coups » politique pour rattraper le retard mis à implémenter des mesures de distanciation sociale devant la reprise épidémique. Les vaccins ARN y ont été autorisés avant les autres pays et le vaccin AstraZenaca ( avec Oxford ) vient de l’être. L’ambition de vaccination massive est grande mais la disponibilité réelle des vaccins la rend illusoire. Des bricolages compulsifs de dose unique ou demi dose sont proposés, voire de relais d’un vaccin par l’autre. L’émergence d’un variant ne semble pas comporter un grand risque qu’il échappe au vaccin. Ce qui ne serait pas le cas du variant sud africain s’il se répand.
La politique française
Le vaccin Sanofi étant reporté au calendes grecques, le vaccin Valneva ( virus entier ) n’ayant pas été soutenu, sans achat de vaccin chinois ou indien, ni coopération sur le vaccin russe, nous sommes bloqués sur les vaccins ARN retenus par l’Europe. A l’automne, VV Poutine a proposé au président français une coopération pour que Sanofi produise le vaccin adenoV russe Spoutnik. Une mission française dirigée par une membre du conseil scientifique est allé visiter l’institut Gamaleya et est revenue en indiquant que ce vaccin était à considérer. Mais rien n’a suivi. Nous aurons plus tard du vaccin adenoV Astra-Zeneca mais quantitativement tout cela ne permet pas d’envisager de couvrir toute la population. Il est donc logique d’avoir proposé de protéger les personnes à risques, au premier chef les personnes âgées. Malheureusement, devant les protestations réclamant une vaccination générale, il a été choisi de ne pas dire qu’on n’en avait de toute façon pas les moyens mais d’ouvrir au personnel médical de plus de 50 ans. Ce qui va, si ce ne sont pas des voeux pieux, accentuer la pénurie pour les personnes à risques qui en ont le plus besoin.
Un plan de distribution aussi illusoire que bureaucratique a été publié, étendant la vaccination progressivement à toute la population avec des délais irréalistes. Sans tenir compte des types de vaccins qu’on ne peut tenir pour interchangeables pour qui a lu le sujet ci-dessus. Sa mise en oeuvre à toute petite vitesse et non résolument dans son coeur de cible les personnes très âgées ( disons >75 ans pour fixer les idées ) ne satisfait finalement personne, pas plus que le saupoudrage de la nouvelle ligne au gré du vent qui rappelle l’affaire des tests que nous ne savons toujours pas cibler utilement.
Que faire ?
Une fois admis que nous nous sommes laissés enfermer à ne disposer que des plus mauvais vaccins, il faut choisir. La prise de leurs risques indéniables pour des sujets menacés de mortalité covid > 1% est acceptable. Leur administration à des sujets jeunes qui ne risquent qu’un gros rhume n’est pas souhaitable.
Affirmer que seule la population vulnérable peut et doit être vaccinée avec les vaccins ARN disponibles en tenant comme aux USA tout antécédent allergique comme une contre-indication.
Refuser de vacciner les sujets de moins de 60 ans sans facteur de risque avec les vaccins ARN. De toute façon la pénurie interdit de distraire de la distribution au coeur de cible toute dose utile.
Attendre pour les 60-75 ans de s’être procuré des vaccins non ARN.
Le blog de Jacques HM Cohen 
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